De ziekte van Crohn en zwangerschap

•                Erfelijkheid

De ziekte van Crohn heeft geen duidelijk patroon van overerving. Zo hebben onderzoekers nog niet kunnen vaststellen dat een gen verantwoordelijk is voor de manifestatie van de ziekte. Wel werd vastgesteld dat, wanneer één of beide ouders lijden aan de ziekte, de kans op overerving groter is bij hun kinderen. Wanneer één van de ouders lijdt aan de ziekte van Crohn, ligt de kans op overerving globaal gezien tussen de 5 en 10%. Wanneer dan beide ouders de ziekte dragen, loopt die kans op tot 36%

•                Vruchtbaarheid

De vrouw

Het merendeel van de vrouwen met de ziekte van Crohn heeft een normale voortplantingsfunctie. Maar in geval van actieve ziekte kan de menstruele cyclus en dus de vruchtbaarheid verstoord zijn. Soms zijn zelfs de eierstokken en eileiders mee betrokken in het ontstekingsproces, welke een nadelige invloed heeft op de vruchtbaarheid.
Een actieve ontsteking die gepaard gaat met vermagering en tekorten aan vitaminen en mineralen en overvloedig eiwitverlies, heeft eveneens een negatief effect op de vruchtbaarheid. Dit komt doordat extreme vermagering kan gepaard gaan met het uitblijven van de eisprong en menstruatie bij de vrouw.
Een operatieve ingreep op de darmen kan voor een periode van 6 maanden een verminderde vruchtbaarheid met zich meebrengen. Door de operatie kan er eveneens littekenweefsel gevormd zijn rondom de eierstokken en eileiders, waardoor de eileider het eitje niet kan oppikken. Op die manier kan het eitje niet bevrucht worden.
Ook aanslepende koorts, chronische pijn, diarree, een slechte voedingstoestand en angst voor de zwangerschap kunnen een nadelig effect uitoefenen op de vruchtbaarheid.
Vrouwen met de ziekte van Crohn in de perianale(1) zone kunnen bijkomend geslachtspijn(2) en een verlaagd libido(3) ervaren, wat bijdraagt tot verminderde vruchtbaarheid.
Het is eveneens bekend dat geen van de medicaties de vrouwelijke vruchtbaarheid aantast.

De man

Globaal heeft de ziekte van Crohn zelf geen invloed op de vruchtbaarheid van de man. Een meer belangrijke factor is het medicijn sulfasalazine (Salazopyrine ©).
Dit veroorzaakt afwijkingen in het sperma. Namelijk een microscopisch-waarneembare vermindering in aantal, beweeglijkheid en meer abnormale vormen. Dit herstelt zich twee á  drie maanden na beëindiging van het gebruik ervan. Wanneer een koppel een kinderwens koestert, raadt men aan een arts te raadplegen. Hij zal in vele gevallen andere medicatie voorschrijven.
Ook kan bij de man na een operatieve ingreep de vruchtbaarheid tijdelijk gedurende ongeveer 6 maanden verminderd zijn, en psychologische factoren spelen zeker ook een rol.

•             Zwangerschap

Invloed van de ziekte van Crohn op de zwangerschap

Ongeveer 85% van de zwangeren met Crohn doorlopen een normale zwangerschap.
Het belangrijkste aspect dat van invloed is, betreft de activiteit van de ziekte op het moment van de conceptie(4). Wanneer dan de ziekte van Crohn in een actief stadium zit, kan dit leiden tot het actief blijven of zelfs verergeren van de ziekte, meestal tijdens het eerste trimester.
Ook emotionele factoren kunnen de symptomen doen verergeren gedurende de zwangerschap.
Het beste moment om zwanger te worden is in perioden van remissie(5). Daarom is het belangrijk de zwangerschap te plannen. Een rustig interval van minstens drie maanden is aangewezen vóór de bevruchting.
Aangeboren afwijkingen bij het kind komen niet frequenter voor dan bij kinderen van moeders zonder Crohn. Wel is er een licht verhoogd risico op vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. Indien er problemen ontstaan bij een actieve ziekte tijdens de zwangerschap, is er een groter risico op zwangerschapscomplicaties, prematuriteit(6), laag geboortegewicht, dysmaturiteit(7), ontwikkelingsstoornissen, miskraam en doodgeboorte.
De meeste vrouwen en mannen met Crohn kunnen dus een gezond kind verwachten, wanneer de activiteit van de ziekte het toelaat.

                                           

Invloed van de zwangerschap op de ziekte van Crohn

Globaal genomen heeft de zwangerschap geen (nadelig) effect op de ziekte-activiteit. Dit hangt af van de activiteit van de ziekte op het moment van de bevruchting. Zo zou één derde van de ziekten verergeren, één derde hetzelfde blijven en één derde verbeteren. Dit komt uiteindelijk overeen met de kansen van een niet-zwangere vrouw met de ziekte van Crohn.
Wanneer de ziekte weinig of niet actief is bij het begin van de zwangerschap, zou de ziekte gunstig verlopen tijdens de rest van de zwangerschap. Wanneer de ziekte echter actief is op het moment van conceptie, verergert of blijft de ziekte actief in 60 tot 70% van de gevallen.
 
Medicatie preconceptioneel en tijdens de zwangerschap

Voor een patiënt van het mannelijke geslacht geldt dat wanneer hij gebruik maakt van het geneesmiddel sulfasalazine (Salazopyrine ©), er een verminderde motiliteit(8), concentratie en abnormale vormen van het sperma ontstaan. Hierdoor ontstaat dus minder of geen kans op een zwangerschap. Dit herstelt zich twee á drie maanden na stopzetting van de medicatie.

Tijdens de zwangerschap moet de ziekte van Crohn verder behandeld worden. Een actieve ziekte kan immers meer schade berokkenen aan het ongeboren kind dan de medicatie zelf.
Welke geneesmiddelen gegeven worden hangt volledig af van
de ernst van de ziekte, de plaats waar de darm ontstoken is, de individuele gevoeligheid voor bepaalde medicatie, de leeftijd, symptomen en de zwangerschap.
Er zijn medicaties bekend die veilig zijn tijdens de zwangerschap. Overige medicaties zijn ofwel te vermijden of met voorzichtigheid in te nemen. Dit laatste is omdat te weinig onderzoek veilig gebruik ervan niet kan bevestigen. Daarom is het best het advies van een arts in te winnen vooraleer men zwanger wordt.
Bij inname van sulfasalazine beveelt een supplement foliumzuur aan (2 tot 5mg/dag), omdat deze medicatie interfereert met het fosfaatmetabolisme.

      Het is aangeraden tijdens de zwangerschap voldoende calorieën, vitamines en mineralen te consumeren. Dit betreft dus een goed gebalanceerd dieet zoals voor elke zwangere. Soms is er een supplement van specifieke voedingsstoffen, vitaminen en mineralen vereist. Inname van foliumzuur is aan te bevelen in geval van een zwangerschap(-swens).
Wanneer er geen verdere gewichtstoename ontstaat, kan men enterale(9) of parenterale(10) voeding inschakelen. Dit wordt dan goed opgevolgd worden door de gastro-enteroloog en de voedingsdeskundige. Intraveneuze voeding kan ook aangewezen zijn bij zwangerschapsbraken of bij onvoldoende voedselinname.
 
Onderzoeken en ingrepen tijdens de zwangerschap

Een medisch onderzoek vóór het ontstaan van de zwangerschap kan bestaan uit een gesprek met de arts, een bloedonderzoek, echografie van de buikholte en inname van foliumzuur. Dit om problemen te voorkomen of voortijdig aan te pakken.
De medische opvolging tijdens de zwangerschap bestaat uit meer frequente controles om opflakkering en voedingstekorten te vermijden en een vlugge behandeling te bewerkstelligen.


                                                 

Veilig onderzoek tijdens de zwangerschap naar de activiteit van de aandoening kan door middel van echografie(11) en MRI(12).
Over de toepassing van sigmoïdoscopie(13) en coloscopie(14) zijn echter geen eenduidige bevindingen. Daarom zijn deze technieken met enige voorzichtigheid uit te voeren. Indien noodzakelijk, worden deze bij voorkeur toegepast in het tweede trimester van de zwangerschap.
Röntgenstralen(15) (RX) worden liefst vermeden, wegens schadelijk voor de foetus(16).
Een CT-scan(17) mag worden verricht, omdat de stralenbelasting minder is dan bij klassieke contrastonderzoeken.
Andere methoden zijn ook mogelijk maar niet zo eenvoudig. Namelijk bepaalde bloedwaarden beoordelen is soms moeilijk door de veranderingen in het vasculaire systeem(18) tijdens de zwangerschap.

Wanneer een ingreep noodzakelijk zou zijn tijdens de zwangerschap, is er een verhoogd risico op vroeggeboorte of verlies van het kind. Daarom worden operaties tijdens de zwangerschap in principe niet uitgevoerd en uitgesteld tot na de bevalling. De indicaties tot operatie tijdens de zwangerschap zijn echter dezelfde als deze buiten de zwangerschap en voorbehouden voor noodsituaties.
Spoedoperaties tijdens de zwangerschap gaan gepaard met een hoger risico (60%) op foetale sterfte of zwangerschapscomplicaties.
Vroegere abdominale operaties(19) hebben vermoedelijk geen negatieve invloed op het verloop van de zwangerschap. Voorwaarde is wel dat er voldoende tijd is tussen de ingreep en bevruchting. Dit is bij voorkeur één jaar.

Wijze van bevallen

De wijze van bevallen is een verloskundige beslissing. De indicaties zijn in principe dezelfde als bij een gezonde vrouw.
Bij voorkeur vindt dan ook een klassieke vaginale bevalling plaats, en meestal kan de bevalling ook op die manier gebeuren.

                                                 

Bij de ziekte van Crohn vinden echter meer keizersneden plaats (20,5% tot 26%) in vergelijking met normale zwangerschappen (15%).
Toch is dit geen eenduidige bevinding, want zo werd in een ander onderzoek vastgesteld dat de wijze van bevallen niet duidelijk verschillend was, in vergelijking met een gezonde populatie. Zo is er controverse over het al dan niet uitvoeren van een keizersnede of vaginale bevalling.

Uit studies blijkt dat de ziekte van Crohn kan uitbreiden naar de perianale zone bij vaginale bevalling (17,9%). De bevalling gaat meestal gepaard met een episiotomie(20) en kan daarom in zo een situatie een indicatie zijn voor een keizersnede.
Een bestaande actieve perianale ziekte zou tevens verergeren wanneer een vaginale bevalling plaatsvindt.

Anderzijds werd vastgesteld dat het uitvoeren van een keizersnede een perianale of perineale(21) ziekte niet kon vermijden. Ook is er geen verhoogd risico op het ontwikkelen van een actieve perianale ziekte na een vaginale bevalling.
Daarom zouden vrouwen met Crohn zonder perianale ziekte of inactieve perianale ziekte-term(22) geen keizersnede moeten ondergaan, omwille van tegenstrijdige resultaten van verschillende studies. Ook is een perianale ziekte in remissie geen reden voor het uitvoeren van een keizersnede.
Een keizersnede wordt daarom best uitgevoerd in geval van uitgebreide fistels(23) in het kleine bekken of de anale streek. Ook wanneer er actieve perianale of rectale(24) betrokkenheid van de ziekte gekend is, wordt best een keizersnede uitgevoerd.

Enige voorzichtigheid is geboden bij het uitvoeren van een episiotomie. Zeker bij peri-anale(25), perirectale(26) of rectovaginale(27) fistels. Het kan de kans op fistellijden of actief fistellijden verergeren. Toch is meer onderzoek noodzakelijk om de risico's van een episiotomie beter te kennen.

Bij vrouwen met een ileostomie(28) of ileo-anale pouch(29), is een keizersnede dikwijls, maar niet altijd, noodzakelijk. Dit wegens de kans op prolaps(30) van de darm.
Zowel een vaginale bevalling en een sectio zijn in principe veilig voor patiënten met ileale pouch-anale anastomose(31).

•             Kraamperiode

Borstvoeding op zich is geen tegenindicatie. Het verlengt meestal zelfs de inactieve periode van inflammatoire darmziekten(32).

Toch moeten artsen rekening houden met de medicatie die gegeven wordt aan de moeder. De effecten van sommige medicatie via de moedermelk zijn immers nog onvoldoende gekend. Men kan hiervoor best een arts raadplegen.

      Verschillende psychische en fysische factoren kunnen in de kraamperiode, samenhangend met de activiteit van de ziekte, voor ongemakken zorgen.
Zo kunnen het lichaamsbeeld, seksueel functioneren en de interpersoonlijke relaties worden beïnvloed.
Er bestaat zoals bij de gezonde vrouw in de kraamperiode ook een kans op emotionele labiliteit. Bijna iedere vrouw maakt dit in sterke of mindere mate door.
De zogenaamde "babyblues" komt bij 50 tot 70% van de vrouwen voor.
Het manifesteert zich meestal rond de derde tot vijfde dag en duurt gemiddeld één á drie dagen.
De eerste maanden na de bevalling is er eveneens een iets verhoogde kans op verergering van de klachten die gepaard gaan met de ziekte van Crohn.
Zo ervaren vier op tien vrouwen met Crohn een aanval van hun ziekte.

Wie op psychisch vlak vragen heeft, kan het best terecht bij een huisarts of specialist. Die kan dan eventueel doorverwijzen naar een professionele hulpverlener, zoals een maatschappelijk werker, psycholoog of psychiater. Eventueel kan men zich rechtstreeks tot het Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg richten. Voor informatie, adressen en telefoonnummers van de 84 centra kan men terecht bij:

Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap
Federatie van Diensten voor Geestelijke Gezondheidszorg vzw
Verbond der Medisch Sociale Instellingen vzw
Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg vzw          

•              Verklarende woordenlijst:

1.     Perianaal: de omgeving rond de aars.

2.     Geslachtspijn: pijn bij de geslachtsgemeenschap. Dit kan allerlei oorzaken hebben.

3.     Libido: de seksuele drift, de behoefte aan seks. Dit is hormonaal en psychisch bepaald.

4.     Conceptie: het moment van de bevruchting.

5.     Remissie: vermindering van ziekteverschijnselen, meestal tijdelijk, zonder dat zij geheel verdwijnen.

6.   Prematuriteit: geboorte van de baby vóór een zwangerschapsduur van 37weken.

7.     Dysmaturiteit: een baby van welke het gewicht lager of hoger is dan verwacht volgens de zwangerschapsduur.

8.   Motiliteit: voortbeweging.

9.     Enteraal: Het toedienen van geneesmiddelen via het maagdarmkanaal.

10. Parenteraal: "buiten de darm". Het toedienen van geneesmiddelen langs een andere weg dan het darmkanaal. Bijvoorbeeld intramusculair of intraveneus.

11. Echografie: het afbeelden (grafie) van structuren binnen het lichaam door het uitzenden van ultrasone geluidsgolven en het teruggekaatste (echo) geluid daarvan omzetten in een videobeeld.

12. MRI: Magnetic Resonance Imaging. Afbeeldingen worden gemaakt door middel van een magnetisch veld en radiogolven. Hierbij wordt geen gebruik gemaakt van röntgenstraling. Bij MRI is op de foto's een heel duidelijk verschil zichtbaar tussen allerlei structuren in het lichaam. Het geeft doorsneden weer.

13. Sigmoïdoscopie: inwendig onderzoek van de S-vormige bocht van de dikke darm, de kronkeldarm of het sigmoïdeum met scoop.

14. Coloscopie: inwendig onderzoek van de dikke darm met behulp van een buigzame buis waarop een scoop is bevestigd. De buis wordt via de aars ingebracht. Zo krijgt men een goed zicht van het slijmvlies van de dikke darm. Meer specifiek onderzoekt men het stijgende, horizontale en dalende deel van de dikke darm.

15. RX: techniek waarmee men afwijkingen van het bot kan zichtbaar maken.
In combinatie met contraststoffen kan men weke delen zoals spieren, zenuwen en bloedvaten zichtbaar maken.

16. Foetus: de ongeboren baby in de baarmoeder.

17. CT-scan: Computertomografie. Op een CT-scan blijven botstructuren als op gewone Röntgenfoto's heel goed te zien, maar daarnaast zijn de omgevende weke delen ook enigszins zichtbaar. Het maakt een doorsnede door het lichaam die door de computer is getekend.

18. Vasculaire systeem: de bloedsomloop.

19. Abdominale operaties: operaties uitgevoerd ter hoogte van de buik.

20. Episiotomie: "de knip", het inknippen van het perineum om de uitgangsdiameter te vergroten bij de bevalling, om een ernstige scheur te voorkomen.

21. Perineaal: de streek tussen de uitwendige geslachtsdelen en de aars, het perineum.

22.  term: een uitgedragen zwangerschap, vanaf 37weken

23. Fistel: Een fistel is een onnatuurlijke verbinding van een lichaamsholte of van een klier met de huid.

24. Rectaal: aan het rectum (=endeldarm), het laatste deel van de dikke darm.

25. Perianale fistel: een verbinding tussen de endeldarm en de huid.

26. Perirectaal: de omgeving rond het rectum (laatste deel van de dikke darm, inwendig).

27. Rectovaginale fistel: verbinding tussen het rectum (=endeldarm) en de vagina.

28. Ileostomie: is het resultaat van een chirurgische ingreep waarbij het laatste gedeelte van de dunne darm (ileum) met de huid verbonden wordt.

29. Ileo-anale pouch: van het laatste stukje ileum of dunne darm wordt een pouch ofwel reservoir gemaakt dat wordt aangesloten op de kringspieren van de anus.

30. Prolaps: uitzakking van de darm naar buiten.

31. Anastomose: verbinding.

32. Inflammatoire darmziekten: ontstekingsziekten van de darm.

Cindy Mattens